Kit inscription & décharge

Bienvenue sur le formulaire d’inscription à [Nom de la retraite].

Dates : [dates]
Lieu : [lieu / région]
Arrivée : [créneau d’arrivée]
Départ : [créneau de départ]

[Infos navette / accès si besoin]

Paiement : [virement / autre]. L’inscription est confirmée à réception de l’acompte de [montant]. Solde à régler avant le [date].

Coordonnées bancaires :
Titulaire : [raison sociale]
Banque : [banque]
IBAN : [IBAN]
BIC : [BIC]

Un e-mail de confirmation vous sera envoyé après réception du paiement.

Identité & contact

• 1.Quel est votre prénom ?*

  Réponse courte

• 2.Quel est votre nom de famille ?*

  Réponse courte

• 3.Votre e-mail*

  Réponse courte

• 4.Votre numéro de téléphone*

  Réponse courte

  Aide : Avec l’indicatif pays

• 5.Votre date de naissance*

  Réponse courte

Hébergement

Adaptez les options à vos formules (chambre privée, partagée, dortoir, tente…). Indiquez les prix ou disponibilités dans la description du formulaire.

• 1.Quelle formule d’hébergement souhaitez-vous réserver ?*

  Choix unique
  • ○Chambre privée
  • ○Chambre partagée (2 personnes)
  • ○Dortoir
  • ○Autre (précisez en commentaire)

Santé & alimentation

Ces infos aident cuisine et encadrement — elles restent confidentielles et ne remplacent pas un avis médical.

• 1.Avez-vous des allergies ou intolérances alimentaires ?*

  Réponse longue

  Aide : Si oui, précisez le détail

• 2.Suivez-vous un traitement médical en cours ?*

  Réponse longue

  Aide : Si oui, précisez ce qui est utile à connaître pour votre sécurité

• 3.Avez-vous des symptômes chroniques ou une pathologie ?*

  Réponse longue

  Aide : Si oui, précisez

• 4.Fumez-vous ?*

  Oui / Non
  • ○Oui
  • ○Non

Parcours & intentions

• 1.Avez-vous déjà suivi une formation, un programme ou une retraite avec [l’organisateur] ?*

  Réponse longue

  Aide : Si oui, précisez lesquels

• 2.Avez-vous déjà initié un travail thérapeutique ?*

  Réponse longue

  Aide : Si oui, précisez le type et depuis combien de temps

• 3.Qu’attendez-vous de cette retraite ?*

  Réponse longue

• 4.Êtes-vous prêt·e à vous accorder le temps nécessaire avant et après la retraite pour une meilleure intégration ?*

  Réponse longue

• 5.Qu’est-ce qui vous challenge le plus dans le fait de venir à cette retraite ?*

  Réponse longue

Droit à l’image

À conserver même si vous ne filmez « que » pour les réseaux : mieux vaut un accord explicite.

• 1.Acceptez-vous que des photos ou vidéos où vous apparaissez pendant la retraite soient utilisées par l’organisateur pour sa communication (site, réseaux sociaux, newsletter, supports imprimés) ?*

  Choix unique

  Aide : Vous pourrez signaler votre choix sur place si besoin (badge, placement…)

  • ○Oui, j’autorise l’usage de mon image
  • ○Oui, uniquement en plans de groupe (pas de portrait isolé)
  • ○Non, je préfère ne pas apparaître