Lieux de Retraites · Ressource organisateur
Kit inscription & décharge
16 questions · Décharge & droit à l’image · Version imprimable
1. Formulaire d’inscription
Bienvenue sur le formulaire d’inscription à [Nom de la retraite]. Dates : [dates] Lieu : [lieu / région] Arrivée : [créneau d’arrivée] Départ : [créneau de départ] [Infos navette / accès si besoin] Paiement : [virement / autre]. L’inscription est confirmée à réception de l’acompte de [montant]. Solde à régler avant le [date]. Coordonnées bancaires : Titulaire : [raison sociale] Banque : [banque] IBAN : [IBAN] BIC : [BIC] Un e-mail de confirmation vous sera envoyé après réception du paiement.
Identité & contact
Quel est votre prénom ? *
Réponse courte
Quel est votre nom de famille ? *
Réponse courte
Votre e-mail *
Réponse courte
Votre numéro de téléphone *
Réponse courte
Avec l’indicatif pays
Votre date de naissance *
Réponse courte
Hébergement
Adaptez les options à vos formules (chambre privée, partagée, dortoir, tente…). Indiquez les prix ou disponibilités dans la description du formulaire.
Quelle formule d’hébergement souhaitez-vous réserver ? *
Choix unique
- ☐ Chambre privée
- ☐ Chambre partagée (2 personnes)
- ☐ Dortoir
- ☐ Autre (précisez en commentaire)
Santé & alimentation
Ces infos aident cuisine et encadrement — elles restent confidentielles et ne remplacent pas un avis médical.
Avez-vous des allergies ou intolérances alimentaires ? *
Réponse longue
Si oui, précisez le détail
Suivez-vous un traitement médical en cours ? *
Réponse longue
Si oui, précisez ce qui est utile à connaître pour votre sécurité
Avez-vous des symptômes chroniques ou une pathologie ? *
Réponse longue
Si oui, précisez
Fumez-vous ? *
Oui / Non
- ☐ Oui
- ☐ Non
Parcours & intentions
Avez-vous déjà suivi une formation, un programme ou une retraite avec [l’organisateur] ? *
Réponse longue
Si oui, précisez lesquels
Avez-vous déjà initié un travail thérapeutique ? *
Réponse longue
Si oui, précisez le type et depuis combien de temps
Qu’attendez-vous de cette retraite ? *
Réponse longue
Êtes-vous prêt·e à vous accorder le temps nécessaire avant et après la retraite pour une meilleure intégration ? *
Réponse longue
Qu’est-ce qui vous challenge le plus dans le fait de venir à cette retraite ? *
Réponse longue
Droit à l’image
À conserver même si vous ne filmez « que » pour les réseaux : mieux vaut un accord explicite.
Acceptez-vous que des photos ou vidéos où vous apparaissez pendant la retraite soient utilisées par l’organisateur pour sa communication (site, réseaux sociaux, newsletter, supports imprimés) ? *
Choix unique
Vous pourrez signaler votre choix sur place si besoin (badge, placement…)
- ☐ Oui, j’autorise l’usage de mon image
- ☐ Oui, uniquement en plans de groupe (pas de portrait isolé)
- ☐ Non, je préfère ne pas apparaître
2. Conditions et décharge
Ce formulaire de conditions et de décharge est une procédure utile dès qu’une retraite implique des pratiques physiques, émotionnelles ou collectives. Il vise à clarifier le cadre et à favoriser une expérience sereine et sécurisée pour tous.
En le signant, chaque participant·e confirme disposer d’une couverture adaptée pour le séjour (et les déplacements éventuels), et s’engage au respect et à la confidentialité de ce qui sera partagé dans le groupe.
Vos engagements
- En cas d’annulation de votre part moins de 2 mois avant le début de la retraite, le montant total versé ne sera ni remboursé ni reporté sur une prochaine session.
- En cas d’annulation de votre part plus de 2 mois avant le début de la retraite, le montant total versé ne sera pas remboursé, mais pourra être reporté sur une prochaine session.
- Si vous réglez en plusieurs fois, vous vous engagez à régler la totalité au plus tard 60 jours avant le début de la retraite — sauf exception écrite de l’organisateur.
- Vous déclarez participer volontairement et sous votre propre responsabilité aux pratiques proposées.
- Vous déclarez être en état de santé mentale et d’autonomie physique vous permettant de suivre le programme, et vous engagez à informer les organisateurs de toute difficulté susceptible de compromettre votre bien-être, celui des autres ou le bon déroulement de la retraite.
- Vous déclarez ne pas participer à cette retraite à des fins médicales : elle ne se substitue pas à un suivi médical ou thérapeutique.
- Vous déclarez que toute information concernant l’identité, la vie privée et le vécu des personnes inscrites est strictement confidentielle, et vous engagez à n’en divulguer aucune avant, pendant ou après votre participation.
- Vous comprenez que l’organisateur se réserve le droit de vous demander de quitter la retraite si votre comportement est inapproprié, irrespectueux ou dangereux pour vous-même ou les autres. Dans ce cas, les frais de participation ne seront pas remboursés.
- Vous prenez l’entière responsabilité civile et pénale pour les dommages corporels ou problèmes de santé qui pourraient vous arriver. Il est de votre responsabilité d’être assuré·e pour vos déplacements et votre présence sur le lieu de la retraite. Pour les séjours dans l’UE, les résident·es français·es peuvent demander une carte européenne d’assurance maladie sur ameli.fr.
- Concernant le droit à l’image : vous avez indiqué votre choix dans le formulaire d’inscription. Vous vous engagez à le respecter sur place (placement, signalement aux animateurs) et comprenez que l’organisateur s’efforcera d’en tenir compte sans pouvoir garantir l’absence totale de figuration en arrière-plan.
Conformément à l’article L221-28 12° du Code de la consommation, le droit de rétractation de 14 jours ne s’applique pas aux prestations de services d’hébergement, de transport, de restauration ou de loisirs fournies à une date ou selon une périodicité déterminée.
Les retraites étant des événements organisés à une date fixe, les inscriptions ne bénéficient donc pas du droit de rétractation. Les conditions d’annulation sont régies ci-dessus.
Acceptations
- ☐ J’ai lu et j’accepte ces conditions d’inscription, de participation et d’annulation. *
- ☐ Je comprends que cette rencontre ne me permet pas d’enseigner les pratiques vécues ou enseignées à un groupe, mais de les intégrer à titre personnel ou dans ma pratique. *
- ☐ Je comprends qu’en cas de report de la rencontre par l’organisateur ou les responsables du lieu pour cas de force majeure, le règlement sera transféré sur une prochaine date. *
- ☐ Je confirme mon choix concernant le droit à l’image tel qu’indiqué dans le formulaire d’inscription, et j’accepte que l’organisateur en tienne compte dans la mesure du raisonnable. *
Prénom et nom *
E-mail *
Date *
Modèle Lieux de Retraites — à adapter. Ne constitue pas un conseil juridique.